La Sécurité sociale prend en charge les frais avancés par l’adhérent sur la part du régime obligatoire (RO) et la mutuelle sur la part du régime complémentaire (RC), selon les garanties du contrat souscrit. Le paiement par la mutuelle s’effectue de façon automatique lorsque la télétransmission, c’est-à-dire la transmission par la Sécu des informations à la mutuelle est mise en place. Lorsqu’elle n’est pas effective, l’adhérent doit adresser lui-même sa demande de remboursement à la mutuelle, accompagnée du décompte de la Sécurité sociale afin de justifier que cette dernière lui a bien payé sa part.
Une demande de remboursement parfois nécessaire
S’il bénéficie du tiers payant sur le ticket modérateur (TM) ou sur les actes soumis à une demande de prise en charge (optique, dentaire et hospitalisation) sur présentation de sa carte de tiers payant, la Sécu rembourse directement le professionnel de santé de sa part et Pavillon Prévoyance de la sienne. S’il y a des dépassements, l’adhérent règle ces derniers au professionnel de santé. Il transmet ensuite à la mutuelle la facture acquittée.
Certains actes ne sont pas pris en charge
Il arrive qu’un acte médical ne soit pas ouvert au remboursement par le RO. Dans ce cas, l’adhérent doit adresser sa facture directement à la mutuelle qui procède au versement selon les prestations prévues dans son contrat santé.
LEXIQUE
- Le régime obligatoire (RO) est la partie des frais médicaux rembours é s par la Sécurité sociale.
- Le régime complémentaire (RC) est la partie de ces frais pris en charge par Pavillon Prévoyance.
- Le ticket modérateur (TM) désigne la différence entre le tarif de responsabilité de la Sécurité sociale (TRSS) et le remboursement effectué par la Sécurité sociale. Payé par l’assuré, il peut être pris en charge par la mutuelle.
Source : Le Mutualiste – Septembre 2020