Comprendre vos remboursements

Que signifie 100%, 200%, 300% ?

La Sécurité sociale rembourse une partie de vos frais de santé, en se basant sur un tarif de référence appelé « base de remboursement » (BR).

La base de remboursement est différente selon l’acte médical. La Sécurité sociale ne rembourse qu’un pourcentage de la base de remboursement qui varie selon l’acte (consultation chez un généraliste, optique, dentaire…).

La part non remboursée, appelée ticket modérateur, reste à votre charge. Ce montant peut s’avérer important, Pavillon Prévoyance assure le remboursement de vos frais de santé non pris en charge par la Sécurité sociale.

À noter que vous êtes remboursé au maximum des frais réellement engagés.

  • Remboursement à 100%
    Pavillon Prévoyance rembourse l’intégralité du ticket modérateur pour l’acte concerné. Si le coût de l’acte correspond à la base de remboursement, vous êtes donc remboursé intégralement des frais engagés, sauf la participation forfaitaire de 1 €. En revanche, tout dépassement d’honoraire reste à votre charge. Pour une consultation de médecin généraliste, un remboursement à 100 %  assure une prise en charge à hauteur de 24 €.
     
  • Remboursement à 200%
    Pavillon Prévoyance prend en charge le ticket modérateur, plus l’équivalent d’un deuxième tarif de convention. Le montant remboursé correspond donc au double de la base de remboursement de la Sécurité sociale. Chez un généraliste, vous êtes ainsi remboursé jusqu'à hauteur de 49 €. Exemple : la base de remboursement d’une consultation chez le psychiatre est de 41,70 €. Si le psychiatre que vous consultez vous facture 80 €, la prise en charge à 200 % vous assure un remboursement à hauteur de 82,40 €, compte tenu de la participation de 1 €. Un remboursement à 100 % vous permet de récupérer seulement 40,70  €.
     
  • Certaines garanties s'adossent au plafond de la Sécurité sociale.
    Le plafond mensuel de la sécurité sociale (PMSS) est à la base du calcul des cotisations et de certaines prestations de la Sécurité sociale. Il est fixé tous les ans par décret en fonction de l'évolution moyenne des salaires en France. Cet indicateur est parfois utilisé sur nos garanties principalement pour les professionnels ou les entreprises (en taux du PMSS). Les forfaits, définis en % du PMSS, peuvent aussi s’appliquer à des vaccins non pris en charge par la Sécurité sociale, ou encore à des consultations de médecine douce.

 

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