Comprendre la Mutuelle d'Entreprise
La mutuelle d’entreprise reste parfois un sujet flou, difficile à comprendre et dont certains termes sont trop vagues.
Pavillon Prévoyance vous apporte l’aide nécessaire pour mieux comprendre les termes de votre contrat grâce à quelques définitions et à la réponse aux questions que vous vous posez le plus souvent.
Tout d’abord, il est à savoir qu’une mutuelle entreprise est un contrat de frais de santé collectif. Il impose à tous les employeurs du secteur privé d’adhérer à une mutuelle entreprise pour leurs salariés. Hormis pour la fonction publique, cette mutuelle entreprise permet à tous les salariés de combler leurs remboursements de frais de santé en plus de la partie remboursée par la Sécurité Sociale.
Cette mutuelle entreprise est collective, c'est-à-dire qu’elle protège tout le personnel d’une entreprise (salariés et dirigeants), même si celui-ci peut administrer des garanties particulières en fonction de la catégorie socioprofessionnelle. De plus, certaines mutuelles peuvent inclure les ayants droit des salariés tels que les conjoints ou les enfants à charge (dans ce cas, l’employeur n’en supporte pas le coût). Elles peuvent également inclure des garanties supplémentaires si le salarié le souhaite. Le principe de cette mutuelle entreprise est de pouvoir bénéficier de tarifs plus avantageux, à couverture égale.
Le vocabulaire de la mutuelle d’entreprise
Comment savoir ce qui est pris en charge par ma mutuelle?
La mutuelle prend en charge un panier des soins minimum qui se compose, selon le Portail de l'Économie, des Finances, de l’Action et des comptes publics, des 4 garanties suivantes :
- Le ticket modérateur
- Le forfait jeune hospitalier
- Les soins dentaires (financées à hauteur de 125% du tarif conventionnel)
- L’optique. Pour ce type de dépense, un forfait permet de rembourser les frais d’optique sur 2 ans dont la base de remboursement est de 100€ minimum pour les corrections simples, 150€ minimum pour les corrections mixtes (simple et complexe) et 200€ minimum pour les corrections complexes.
Au-delà de ça, le salarié peut obtenir des garanties supplémentaires pour bénéficier d’une couverture supérieure. Ces garanties peuvent être :
- Des packs sur certains postes précis comme l’optique ou le dentaire qui permettent de renforcer les garanties de base et être mieux remboursés.
- Des forfaits obsèques
- Des services d’assistance
- Des garanties de prévoyance.
Comment savoir si ma mutuelle prend en charge les dépassements d'honoraires ?
Les dépassements d'honoraires sont un montant appliqué par un professionnel de santé qui facture sa prestation au-dessus de la base fixée par la Sécurité Sociale. La complémentaire santé peut rembourser une partie ou la totalité de ce dépassement si ses garanties le prévoient.
Quelle est la différence entre BR et TM ?
Une base de remboursement correspond au tarif servant de référence à l’Assurance Maladie pour définir le montant de son remboursement des actes médicaux. Autrement dit, c’est une base pour calculer le montant remboursé par la Sécurité Sociale. En revanche, un ticket modérateur correspond à la part de vos dépenses santé restant dues après le remboursement de votre caisse d’Assurance Maladie.
Comment savoir combien rembourse la mutuelle ?
Votre contrat de mutuelle peut exprimer le montant du remboursement de deux façons : en pourcentage du tarif de convention (TC) de l’Assurance Maladie ou en euros (forfait).
Selon votre formule, plusieurs niveaux de garantie sont possibles :
- Il peut y avoir la formule “100% TC”, qui est le contrat de base. Cette formule indique que la prise en charge totale (Assurance Maladie et complémentaire) peut s’élever à 100% du tarif de référence (attention, pas 100% des dépenses réelles). Autrement dit, il n’y a que le ticket modérateur qui est remboursé par la complémentaire. Donc tout dépassement d’honoraires reste à votre charge.
- Nous pouvons également avoir la formule “150% TC”, “200% TC” ou “300% TC”. Avec ces formules, la base de remboursement sera respectivement 1,5 fois, 2 fois ou 3 fois supérieure au tarif de référence. Les dépassements d’honoraires sont alors couverts par les garanties, en plus du ticket modérateur, à hauteur de la formule.
- Pour ce qui est de la deuxième catégorie de remboursement, nous pouvons avoir les forfaits en euros. Ici la complémentaire rembourse la somme indiquée, en plus de l’intervention éventuelle de l’Assurance Maladie.
- Il existe aussi les forfaits en PMSS, ils sont identiques aux forfaits en euros à la seule différence qu’ils sont basés sur un pourcentage du PMSS. L’avantage de ce type de forfait est que le PMSS augmente tous les ans, ce qui fait que les garanties sont revalorisées avec le temps.
C'est quoi 100% BR ?
100% BR c’est un pourcentage qui correspond à la base de remboursement et qui permet de connaître le montant du remboursement de la Sécurité Sociale et de votre complémentaire santé.
Comment calculer pourcentage remboursement mutuelle ?
Selon les différents types de garanties, le calcul de votre remboursement sera différent.
- Pour les garanties à 100%, le calcul se réalise de la manière suivante:
- Remboursement de la complémentaire : prix de la base de remboursement - prix du remboursement de l’Assurance Maladie
- Reste à charge total : tarif de la consultation - prix de la base de remboursement - prix du remboursement de la complémentaire - 2€ de la part forfaitaire.
- Pour les garanties à 200%, le calcul se réalise de la manière suivante:
- Remboursement de la complémentaire : (200% x prix de la base de remboursement) - prix du remboursement de l’Assurance Maladie
- Reste à charge total : tarif de la consultation - prix de la base de remboursement - prix du remboursement de la complémentaire - 2€ de la part forfaitaire.
- Pour les garanties à 300%, le calcul se réalise de la manière suivante:
- Remboursement de la complémentaire : (300% x prix de la base de remboursement)- prix du remboursement de l’Assurance Maladie
- Si le montant du remboursement est supérieur à vos dépenses réelles, la prise en charge de la complémentaire sera plafonnée et le remboursement de l’assurance maladie sera donc déduit. Le calcul sera alors : tarif de la consultation - prix du remboursement de l’assurance maladie.
- De ce fait, votre reste à charge sera nul, et vous n’aurez à payer que la part forfaitaire de 2€.
Comment comprendre le tableau de garanties de votre contrat d'assurance ?
Pour mieux comprendre le tableau de garantie, nous allons le découper en plusieurs parties :
- Premièrement, nous pouvons nous intéresser aux lignes de garanties. Chacune d’entre elles renvoie à un type de garantie prise en charge par votre mutuelle. Elles s’organisent par thème (hospitalisation, dentaire, appareillage…). Sur certaines lignes vous pouvez voir apparaître les mentions CAS (Contrat d’Accès aux Soins), OPTAM (Option Pratique Tarifaire Maîtrisée) ou OPTAM CO (Option Pratique Tarifaire Maîtrisée applicable aux spécialistes en chirurgie ou en gynécologie-obstétrique). Cela signifie que vos remboursements seront plus élevés de 20%. Les colonnes, elles, présentent les différentes formules que vous pouvez choisir pour votre mutuelle entreprise, avec de gauche à droite les formules les plus basiques vers les formules les plus complètes.
- Pour ce qui est des cellules, elles correspondent à votre niveau de garantie en fonction de la formule choisie. De ce fait, en fonction de la prestation réalisée, vous pouvez savoir à quelle hauteur vous serez remboursés. Ce montant peut être exprimé en pourcentage de la base de remboursement de la Sécurité Sociale, en forfait euros, les deux, ou en frais réel.
> Prenons un exemple : si votre médecin traitant vous facture un consultation de 35€, vous serez remboursé par la Sécurité Sociale à hauteur de 23,50€ (70% remboursé par la Sécurité Sociale - 2€ de participation forfaitaire). En fonction de la formule que vous avez choisie, votre mutuelle vous rembourse au minimum les 30% restants, soit 10,50€. Vous serez donc remboursé de 34€ sur les 35€ dépensés. Votre reste à charge sera alors de 2€.
- Pour ce qui est des remboursements forfaitaires en euros, ils concernent des prestations pas ou peu remboursées par la Sécurité Sociale et donnent droit à un montant fixe en euros dans les conditions précisées. Certaines lignes contiennent une double information. Cela signifie qu’un forfait euro complète le remboursement trop faible de la Sécurité Sociale.
> Prenons l'exemple de l’achat d’une paire de lunettes avec deux verres simples et leur monture qui coûte 150€. Le régime obligatoire vous rembourse 2,75€ pour les verres et 1,70€ pour la monture, soit 60% de la base de remboursement, donc 4,45€. Votre mutuelle vous accorde un forfait de 100€ pour compléter le remboursement de la Sécurité Sociale. Votre prise en charge totale sera donc de 104,45€ avec un reste à charge de 45,55€ sur votre dépense.
Finalement vous avez les frais réels qui indiquent que votre mutuelle prend à sa charge la totalité des dépenses que vous avez engagées pour un soin de santé dans les conditions précisées par votre contrat.
Qu’est-ce qu’une mutuelle individuelle ?
La mutuelle individuelle est facultative, mais extrêmement conseillée aux vues des prix de certaines dépenses de santé en France. Ce contrat se souscrit sans passer par l’employeur, mais directement auprès de l’assureur ou de la mutuelle. Les ayant-droits peuvent avoir accès aux garanties.
Cette mutuelle santé individuelle est essentiellement destinée aux personnes n’ayant pas de complémentaire santé de leur entreprise (étudiants, indépendants, auto-entrepreneurs, fonctionnaires, retraités, personnes en situation de chômage, salariés n’ayant pas souscrit à la mutuelle entreprise)
Cette mutuelle individuelle peut être souscrite en plus d’une mutuelle collective si vous estimez que les garanties de votre mutuelle entreprise sont trop faibles. Cette deuxième mutuelle sera donc souscrite en votre nom et de manière individuelle. De ce fait, vous récolterez les décomptes de remboursement de la Sécurité Sociale et de la mutuelle entreprise et vous les renverrez (avec la facture acquittée) à la mutuelle individuelle qui, elle, pourra compléter les remboursements des deux organismes. La mutuelle individuelle agit donc comme une sur-complémentaire santé.
Pour en savoir plus sur les garanties accessibles aux travailleurs non salariés, rendez vous ici.
De quelle convention collective mon entreprise relève ?
L'activité principale exercée par votre entreprise constitue le critère d'application de la convention collective. Les activités couvertes par la convention collective sont généralement désignées par les codes correspondants de la Nomenclature d'Activités Française (NAF). Si votre entreprise exerce plusieurs activités, il faudra désigner son activité principale. Le code APE qui a été attribué par l'Insee pour caractériser l'activité de votre entreprise en référence à la NAF permet de fournir un élément indicatif facilitant la détermination de la convention collective applicable. Cependant, le code APE n'est pas un identifiant de convention collective.
Une convention collective a pour identifiant : un nom, un numéro de brochure, un numéro IDCC (identifiant des conventions collectives).
Vous pouvez également vous rapprocher de l’unité territoriale de votre Direccte (Directions régionales des entreprises, de la concurrence, de la consommation, du travail et de l’emploi) pour plus de renseignements.
Lexique de la Mutuelle d'Entreprise
Reste à charge
Le reste à charge est le montant que vous avez à payer après que l’Assurance Maladie et votre mutuelle vous aient remboursé.
Participation Forfaitaire
Pour chaque consultation ou prestation, vous devez payer une participation forfaitaire d’un montant de 2€. Cette participation est de maximum 50€ par an et par personne.
Ticket Modérateur (TM)
Un ticket modérateur correspond à la part de vos dépenses santé restant dues après le remboursement de votre caisse d’Assurance Maladie.
Base de Remboursement
Une base de remboursement est un tarif qui sert de référence à l’Assurance Maladie pour déterminer le montant de son remboursement des actes médicaux.
Dépassement d’honoraires
Les dépassements d'honoraires sont un montant appliqué par un professionnel de santé qui facture sa prestation au-dessus de la base fixée par la Sécurité Sociale. Selon la garantie souscrite, ce montant peut être pris en charge dans sa totalité ou partiellement.
Médecins conventionnés
Les médecins conventionnés sont des professionnels de santé ayant signé une convention fixant les tarifs de chaque consultation ou prestation avec la Sécurité Sociale. Ils peuvent exercer en secteur 1 et appliquer les tarifs de la convention, ou en secteur 2 et appliquer des honoraires libres.
Frais réels
Une mutuelle de frais réels rembourse l'entièreté de vos dépenses de santé. Il assure donc le niveau maximal de prise en charge.
CSS
La CSS correspond à la Complémentaire Santé Solidaire. Elle permet de payer les frais de santé aux foyers les plus modestes.
DMP
Le DMP correspond au Dossier Médical Partagé. C’est un carnet de santé numérique conservant vos informations de santé en ligne. Il est confidentiel, gratuit et sécurisé. Il permet de partager vos informations avec votre médecin traitant et tous les professionnels de santé qui vous prennent en charge.
HLF
Le HLF correspond à l’Honoraire Limite de Facturation.
OPTAM
L’OPTAM correspond à l’Option Pratique Tarifaire Maîtrisée. C’est le nouveau nom donné au Contrat d’Accès aux Soins. Il correspond au dispositif par lequel les médecins s’engagent auprès de l’Assurance Maladie à pratiquer des dépassements d’horaire modérés. Avec cet engagement de la part des médecins, le montant de la prise en charge de la mutuelle est supérieur.
PMSS
Le PMSS correspond au Plafond Mensuel de la Sécurité Sociale. Certaines garanties sont exprimées en pourcentage du PMSS. L’avantage est que le PMSS augmente tous les ans, ce qui fait que les garanties sont revalorisées avec le temps.
Pour en savoir plus:
Ameli.fr, le site de l’assurance maladie
Securite-sociale.fr, le site de la Sécurité sociale